"Интеграция двух систем регуляции: от ментализации к правополушарному резонансу"

Хилл предлагает четкую концептуальную модель, различающую два режима работы нашего ума-мозга-тела (bodymind). Он называет их первичной и вторичной системами регуляции аффекта.

Вторичная система регуляции - это то, что Питер Фонаги и его коллеги назвали «ментализацией» (mentalization). Хилл определяет ее как «левополушарно-доминантную, кортикально-базированную, произвольную, сознательную, медленную систему регуляции аффекта, которая развивается позже первичной системы» (Hill, 2015).

Ментализация - это способность понимать поведение свое и других людей на основе ментальных состояний: желаний, чувств, убеждений, намерений. Это то, что Фонаги называет «иметь в мыслях мысли» (having mind in mind) (Fonagy et al., 2002). Эта система позволяет нам выйти за пределы непосредственного, телесного переживания и посмотреть на него со стороны.

Клинически ментализация проявляется в способности пациента (и терапевта) размышлять о своем аффекте, называть его, исследовать его истоки и последствия. Когда пациент говорит: «Я понимаю, что мой гнев на партнера на самом деле связан с моим страхом быть покинутым, и этот страх родом из детства», - он ментализирует.

Хилл прослеживает корни этого понятия в работе Мэри Мейн и ее «Интервью о привязанности для взрослых» (Adult Attachment Interview, AAI). Мейн заметила, что надежно привязанные взрослые способны «отступить назад и рассматривать свои собственные когнитивные процессы как объекты мысли или рефлексии» (Main, 1991). Они производят связные (coherent) нарративы о своем опыте привязанности, даже если этот опыт был травматичным. Именно связность нарратива стала маркером психического здоровья.

Вторичная система регуляции работает с категориальными аффектами (categorical affects) - теми, что имеют имена: гнев, печаль, стыд, радость. Она позволяет нам «называть телесный опыт», и это «называние часто сопровождается чувством облегчения: "О, вот что я чувствовал"» (Hill, 2015).

Ментализация - это наше величайшее эволюционное достижение. Это то, что делает нас людьми в полном смысле слова. Но у нее есть фундаментальное ограничение.

Первичная система регуляции - это то, что Аллан Шор исследовал на протяжении трех десятилетий. Это «раннеформирующаяся, автоматическая, быстрая, неосознаваемая, психонейробиологическая система» (Hill, 2015). Она локализована преимущественно в правом полушарии мозга и не работает со словами.

Правое полушарие - это центр нашей эмоциональной и социальной жизни. Как пишет МакГилкрайст, правое и левое полушария «создают разные миры» - мир субъектов и мир объектов (McGilchrist, 2010). Левое полушарие анализирует, категоризирует, вербализует. Правое полушарие чувствует, резонирует, схватывает целое.

Первичная система регуляции обрабатывает то, что Хилл называет «первичным аффектом» (primary affect). Это «соматическая репрезентация состояния организма» (Hill, 2015). Это не гнев или радость как категории, а чистое переживание энергетического подъема или спада, приятного или неприятного тона. Это то, что мы чувствуем телом до того, как назвали это словом.

Ключевой механизм работы первичной системы - имплицитная коммуникация (implicit communication). Это обмен аффективными сигналами через выражение лица, просодию голоса, жесты, позу. Хилл называет это «прикосновением на расстоянии» (touch at a distance) (Hill, 2015). Эти сигналы передаются и считываются со скоростью, недоступной сознанию - за 30-50 миллисекунд, в то время как для осознания требуется 250-500 миллисекунд фокусированного внимания.

Шор описывает это как «правополушарную коммуникацию между правыми полушариями» (right brain-to-right brain communication) (Schore, 1994). Это язык, на котором мать и младенец говорят задолго до появления слов. И это же язык, на котором пациент и терапевт говорят всё время, даже когда обмениваются вербальными интерпретациями.

Когда терапевт чувствует внезапную тяжесть в груди во время рассказа пациента, или замечает, что его дыхание синхронизировалось с дыханием пациента, или ловит себя на мимолетном образе, пришедшем в голову - это работает первичная система. Это правополушарный резонанс.

Ключевой тезис интегративной модели Хилла заключается в том, что эти две системы находятся не в горизонтальных, а в вертикальных отношениях. Вторичная система надстроена над первичной и зависит от нее. Хилл подчеркивает: «Важно отметить, что ментализация аффекта зависит от первичной системы регуляции аффекта, не только потому, что рефлексивные процессы нарушаются или деактивируются в дисрегулированных состояниях, но и потому, что если аффект дисрегулирован-диссоциирован, он недоступен для сознательной обработки» (Hill, 2015).

Льюис и Тодд выражают эту мысль еще точнее: «Говорить о когнитивной регуляции против эмоциональной регуляции может быть вводящим в заблуждение... Оба набора процессов находятся в постоянном взаимодействии, и это взаимодействие порождает поток активности, который является одновременно и когнитивным, и эмоциональным» (Lewis & Todd, 2007).

Но «взаимодействие» не означает равенство. Путь аффекта всегда начинается снизу. Шор описывает этот путь так: телесный аффект восходит через ствол мозга и сначала обрабатывается подкорковыми структурами лимбической системы правого полушария. Затем правый орбитофронтальный кортекс интегрирует эту телесную информацию с социально-эмоциональной информацией, поступающей извне. Только после этой первичной правополушарной обработки эмоциональная информация передается через мозолистое тело в левое полушарие для вторичной, вербальной, последовательной, сознательной обработки, а затем возвращается в правое полушарие для окончательной, наиболее сложной интеграции (Schore, 2012).

Это означает, что к тому моменту, как мы сознательно подумали о своем чувстве, мы уже почувствовали его и бессознательно сформировали к нему отношение. Левое полушарие часто оказывается в положении «рационализатора» решений, уже принятых правым. Как замечает Хилл, «скорость правого полушария помогает объяснить, почему левое полушарие склонно рационализировать выводы, уже сделанные правым, - источник неосознаваемых предубеждений» (Hill, 2015).

Чтобы увидеть, как эти две системы работают в клинической реальности, обратимся к случаям, которые приводит Хилл.

• Кеннет и Барбара: два полюса дисрегуляции

В первой главе книги Хилл знакомит нас с четырьмя 18-месячными детьми, участвовавшими в эксперименте «Незнакомая ситуация» (Strange Situation Procedure) Мэри Эйнсворт. Двое из них, Кеннет и Барбара, представляют два типа небезопасной привязанности - избегающий (avoidant) и тревожно-амбивалентный (anxious-ambivalent) (Hill, 2015).

Кеннет (избегающий) в стрессовой ситуации отводит взгляд от матери, не ищет у нее утешения, играет, но его игра лишена витальности. Он полагается на ауторегуляцию и находится в состоянии хронического гиповозбуждения. Его первичная система настроена на парасимпатический ответ на стресс - замирание, уход.

Барбара (тревожно-амбивалентная) реагирует противоположно. Она цепляется за мать, злится на нее, не может успокоиться и вернуться к игре. Она захвачена гипервозбуждением, ее первичная система работает в режиме симпатической гиперактивации.

Теперь перенесемся на много лет вперед, когда Кеннет и Барбара стали взрослыми и оказались в кабинете терапевта уже в качестве супружеской пары. Хилл описывает эту сцену блестяще:

«Барбара привела своего депрессивного, избегающего мужа Кеннета на сессию. После короткого периода заботливого отношения и попыток заставить его говорить, она, казалось, забыла о своей первоначальной цели и обрушилась на него с атакой. Она была в ярости... она металась между нападками на него и мольбами, плача во время и того, и другого... Кеннет казался ошеломленным, пока она кричала на него. Он был озадачен ее интерпретацией и холодно сказал ей: "Я правда не знаю, о чем ты говоришь... Я не думал о тебе вообще. Я не злился или что-то в этом роде. Я просто забылся в работе, пока ты не позвонила"» (Hill, 2015).

Что здесь происходит? Барбара находится в состоянии гипервозбужденной диссоциации. Ее захлестывают аффекты, но она не может их переработать. Ее ментализация рухнула - она находится в доментальных режимах, которые Фонаги называет «психической эквивалентностью» (psychic equivalence) и «телеологическим режимом» (teleological mode) (Fonagy et al., 2002). Она убеждена, что ее интерпретация намерений Кеннета абсолютно точна (психическая эквивалентность), и судит о его намерениях по последствиям (телеологический режим: раз мне больно, значит, он хотел сделать больно).

Кеннет, напротив, находится в состоянии гиповозбужденной диссоциации. Он не чувствует почти ничего. Его ментализация не просто искажена, а практически отсутствует. Он не рефлексирует, он просто сообщает факты.

Обратите внимание: ни один из них не может получить доступ к вторичной системе регуляции, потому что их первичные системы находятся в состоянии дисрегуляции и диссоциации. Барбара захвачена аффектом, Кеннет отрезан от него. В этом клиническом примере мы видим фундаментальный принцип: ментализация возможна только тогда, когда первичная система находится в «окне толерантности» (window of tolerance). Когда мы слишком возбуждены или слишком заморожены, мы теряем способность думать о чувствах.

• Путь от первичной реакции к вторичной рефлексии

Хилл приводит еще один, более простой, но не менее показательный пример - историю со змеей (Hill, 2015). Он описывает, как во время похода внезапно натыкается на змею. Его первичная система срабатывает мгновенно: прыжок, бегство. Он уже в воздухе, когда его мозг регистрирует: «змея!». Только после этого включается вторичная система: «Стоп. Это был черный уж. Паниковать не нужно. Но, с другой стороны, я не совсем уверен. Пожалуй, продолжу идти, на всякий случай».

Этот микро-сценарий идеально иллюстрирует архитектуру регуляции:

Первичная система (правое полушарие): Мгновенная, автоматическая, телесная реакция на угрозу. Активация симпатической нервной системы, подготовка к действию. Сознание не участвует.

Вторичная система (левое полушарие): Замедленная, рефлексивная оценка ситуации. Использование памяти (черный уж не опасен), коррекция первоначальной реакции.

Важно, что вторичная система не отменяет первичную. Она надстраивается над ней, модулирует ее, дает ей более точное значение. Но если бы первичная реакция была слишком интенсивной (настоящая ядовитая змея), у вторичной системы просто не было бы времени или ресурса включиться. Она была бы деактивирована в пользу чистого выживания.

Понимание двух систем регуляции радикально меняет нашу клиническую практику. Оно заставляет нас задать вопрос: на каком уровне мы сейчас работаем? И на каком уровне нам нужно работать, чтобы произошло глубокое, устойчивое изменение?

Хилл, вслед за Иглом и Волицки, проводит важное различие между изменениями первого и второго порядка (first-order vs. second-order change) (Eagle & Wolitzky, 2009).

«Рассмотрим, например, в контексте теории привязанности, различие между, с одной стороны, имплицитным и "автоматическим" ожиданием (а также сопровождающими чувствами) отвержения со стороны фигуры привязанности и, с другой стороны, рефлексией по поводу этого имплицитного и "автоматического" ожидания» (Eagle & Wolitzky, 2009).

Изменение второго порядка происходит, когда пациент осознает свой паттерн и может его контролировать. Например, женщина, которая постоянно выбирает «не тех» мужчин, начинает понимать этот паттерн и, несмотря на сохраняющееся влечение, сознательно выбирает других партнеров. Она изменила свое поведение, но глубинное ожидание отвержения и само влечение к «плохим» объектам может сохраняться. Это работа вторичной системы.

Изменение первого порядка происходит, когда само ожидание и влечение меняются. Когда женщина перестает испытывать влечение к «не тем» мужчинам. Когда ее нервная система больше не кодирует отвергающего партнера как привлекательного. Это изменение на уровне первичной, имплицитной системы.

Гринберг подчеркивает: «Именно построение имплицитных или автоматических способностей к регуляции эмоций важно для устойчивых изменений, особенно для крайне хрупких клиентов с расстройствами личности» (Greenberg, 2007). Картер добавляет: «Наш сознательный контроль над эмоциями слаб, и чувства часто вытесняют мышление... Связи от эмоциональных систем к когнитивным сильнее, чем связи, идущие в обратном направлении» (Carter, 1999).

Отсюда следует важнейший вывод: глубокое исцеление требует изменений первого порядка, то есть изменений в первичной системе регуляции аффекта. Ментализация необходима, но недостаточна. Она может помочь нам справляться с симптомами, но не всегда меняет их глубинные, телесные корни.

Как же мы можем работать с первичной системой, которая функционирует автоматически и бессознательно? Ключевой механизм, который описывает Шор и иллюстрирует Хилл, - это терапевтическое разыгрывание (therapeutic enactment) (Schore, 2003, 2012; Hill, 2015).

Чтобы понять силу этого механизма, необходимо увидеть его в действии. Хилл предлагает нам вернуться к случаю Барбары, который он подробно разбирает в своей книге. Но чтобы этот пример обрел плоть и кровь, нужно вспомнить, кто такая Барбара и что привело ее в кабинет.

Контекст случая: кто такая Барбара?

Барбара - та самая женщина, которую мы впервые встретили как 18-месячного ребенка с тревожно-амбивалентным (preoccupied) типом привязанности (Hill, 2015). В экспериментальной ситуации "Незнакомая ситуация" она цеплялась за мать, злилась на нее, не могла успокоиться и вернуться к игре. Ее мать была непредсказуема: то чувствительна, то интрузивна, поглощена собственными нуждами.

Теперь Барбаре около 50 лет. Она - преуспевающий, "строгий" академик, который много лет провела в непростых отношениях с мужем и недавно потеряла свою "невозможную" мать. Она пришла в терапию, чтобы разобраться в этих отношениях. У Барбары - классический озабоченный (preoccupied) паттерн: она гиперчувствительна к малейшим признакам отвержения, склонна к гипервозбуждению и быстрому "срыву" в стыд-гнев (shame-rage).

Теперь мы можем восстановить сцену, которую Хилл описывает в книге.

В начале сессии Барбара смотрит на телефон и видит пропущенный звонок от сына. Это конец учебного года, и она мгновенно понимает, что у него очередные проблемы. Хилл пишет:

«Барбара мгновенно заводится и обрушивается с тирадой о безответственности сына и отсутствии у него стандартов. "Это не секрет, почему он не смог поступить в приличный колледж. Он никогда не учится. Это смешно. Сколько бы раз я ни... Я тоже никогда не учусь. Он просит помощи, и каждый раз, когда я ее оказываю, мы ссоримся. Он сводит меня с ума". В середине этой тирады слышны серии, казалось бы, дословных отрывков того, что она говорила ему, а он - ей. Они врываются очень быстро, выплескиваясь из ее внутреннего мира. Голос сына - ноющий. Ее голос пропитан презрением... все это сказано с насмешливым лицом. И все это происходит молниеносно» (Hill, 2015).

Хилл описывает свое состояние в этот момент: он чувствует, как его затягивает в этот мир, как он начинает осуждать Барбару за ее обращение с сыном. Кульминация наступает, когда она начинает имитировать сына с сарказмом и презрением. Хилл ловит себя на мысли, что отказывается быть соучастником этого унижения.

И тут происходит срыв.

Хилл начинает формулировать наблюдение, которое, по его собственному признанию, было "тонко завуалированной критикой ее нарциссических отношений с сыном". Он даже не пытается предложить эмпатию к тому, насколько стрессовой была для нее эта ситуация.

Барбара видит это еще до того, как он произнес первое слово. Хилл описывает это так: «Она увидела это приближающимся. Не успел я произнести и слова, как ее руки вытянулись прямо передо мной, ладонями ко мне, а спиной она вжалась в кресло. Она начала говорить, перебивая меня. Не желая мириться с этим, я уперся и продолжил говорить то, что хотел, но уже более настойчиво. Барбара сделала то же самое, и мы заговорили одновременно. Эта битва продолжалась не более двух секунд. Мы оба были дисрегулированы-диссоциированы - редуцированы до частей самих себя» (Hill, 2015).

Это и есть момент разыгрывания. Терапевт и пациентка перестали быть думающими, рефлексирующими взрослыми. Они превратились в две дисрегулированные нервные системы, реагирующие по древним, имплицитным сценариям.

В этот момент, первичные системы обоих находятся в состоянии дисрегуляции. Барбара считывает не слова, а намерение терапевта (микровыражение лица, изменение тона) и реагирует защитным жестом. Хилл, вместо того чтобы заметить свою дисрегуляцию, усиливает давление. Ментализация невозможна. Они не думают друг о друге - они реагируют телом.

И вот здесь, в этой точке, расходятся три возможных пути, которые Хилл описывает в книге (Hill, 2015).

Путь первый (ятрогенный): Они могли бы просто выйти из этой схватки, сделать вид, что ничего не случилось, и продолжить. Разрыв остался бы незажившей раной в терапевтических отношениях. Барбара получила бы еще одно подтверждение своего травматического сценария: «меня увидят плохой и накажут».

Путь второй (работа второго порядка): Они могли бы успокоиться и потом, на более холодную голову, проанализировать этот эпизод. Обсудить, что произошло, какие роли они играли, откуда это взялось. Это была бы хорошая, глубокая работа. Это изменения второго порядка. Но первичная процедура могла бы остаться неизменной.

Путь третий (терапевтическое разыгрывание): Именно этот путь Хилл описывает как момент исцеления первого порядка.

Ключевой момент наступает тогда, когда терапевт замечает свое состояние, восстанавливает саморегуляцию и вновь настраивается (reattunes) на пациентку. Хилл пишет:

«В этом сценарии я способен восстановиться после своей дисрегуляции, выдержать презрение Барбары к сыну, вытащить себя из разыгрывания, настроиться на ее стыд и гнев по отношению к сыну и отразить это ей обратно на уровне интенсивности, который она может выдержать. Моя настройка играет центральную роль в интерактивной регуляции и позволяет Барбаре переработать свое презрение к сыну. Самое важное, что у Барбары был опыт восстановления регуляции и выдерживания того, что было дисрегулированным-диссоциированным стыдом и гневом» (Hill, 2015).

Что здесь произошло на уровне первичной системы?

• Замечание дисрегуляции: Хилл (в третьем сценарии) использует свою первичную систему, чтобы заметить момент, когда он "выпал" в осуждающую позицию. Он чувствует это телом.

• Саморегуляция: Он использует свою способность к ауторегуляции (также первичную), чтобы восстановить равновесие, "вытащить себя" из реактивного паттерна.

• Повторная настройка: Он меняет свое состояние. Это изменение считывается Барбарой через имплицитные каналы (изменение выражения лица, расслабление позы, изменение тона голоса). Она чувствует, что терапевт больше не нападает.

• Интерактивная регуляция: Барбара, резонируя с его новым, отрегулированным состоянием, тоже возвращается в окно толерантности. Ее нервная система "вдыхает" его регуляцию.

• Интеграция: И только теперь, когда они оба снова могут думать, становится возможной ментализация произошедшего. Но само исцеление - переписывание имплицитной памяти - произошло именно в момент невербального контакта.

Барбара получила новый опыт: «меня увидели в моем самом ужасном, дисрегулированном состоянии - и не отвергли, не напали в ответ, а помогли вернуться». Это прямой антидот к ее травме. Это изменение первого порядка.

Интеграция двух систем регуляции предъявляет высокие требования к терапевту. Мы должны быть способны к постоянному, гибкому переключению между режимами.

В одни моменты мы работаем в левополушарном режиме: наблюдаем, анализируем, интерпретируем, помогаем пациенту ментализировать свой опыт. Мы задаем вопросы: «Что вы чувствовали в тот момент?», «Как вы думаете, что он имел в виду?», «Видите ли вы связь с вашим прошлым опытом?». Это важная работа, но она возможна только тогда, когда и пациент, и мы сами находимся в состоянии относительной регуляции.

В другие моменты мы должны быть способны отпустить анализ и полностью присутствовать в правополушарном режиме. Мы должны быть готовы резонировать с состоянием пациента, чувствовать его телом, позволять его аффекту войти в нас, не разрушаясь. Фрейд называл это «свободно плавающим вниманием» (free-floating attention), Бион - состоянием «без памяти и желания» (without memory or desire) (цит. по Hill, 2015). В эти моменты мы не думаем о пациенте, мы бытийствуем с ним.

Шор пишет: «На самом фундаментальном уровне интерсубъективная работа психотерапии определяется не тем, что клиницист делает для пациента или говорит пациенту (левополушарный фокус). Скорее, ключевой механизм - это как быть с пациентом, особенно в аффективно стрессовые моменты, когда имплицитное ядро самости пациента дезинтегрируется в реальном времени (правополушарный фокус)» (Schore, 2012).

Это требует от терапевта огромной эмоциональной устойчивости. Мы должны уметь выдерживать состояния гипер- и гиповозбуждения, стыда и страха, не переходя в диссоциацию и не нападая в ответ. Мы должны быть способны к тому, что Хилл называет «интерактивной регуляцией» - способности восстанавливать равновесие и делиться им с пациентом (Hill, 2015).

В конечном счете, интеграция двух систем регуляции - это не просто технический навык. Это путь к восстановлению целостности человеческого опыта, которая была утрачена в результате травмы.

Травма, особенно ранняя relational trauma, разрывает связь между нашими двумя полушариями, между нашим телом и нашим умом, между нашим переживанием и нашей рефлексией. Мы становимся либо захваченными аффектом и неспособными думать (как Барбара), либо отрезанными от аффекта и думающими в пустоте (как Кеннет).

Исцеление - это процесс восстановления этой связи. Это научение тому, чтобы чувствовать и думать одновременно, чтобы переживать и рефлексировать по поводу переживания, оставаясь в контакте с собой и с другим.

Хилл описывает этот момент интеграции так:

«В результате такой модуляции [терапевтического разыгрывания] аффективно заряженный, но теперь отрегулированный правополушарный опыт пациента может быть передан в левое полушарие для дальнейшей обработки. Этот эффект, который должен следовать временной последовательности "сначала правое, потом левое полушарие", позволяет развивать лингвистические символы для репрезентации значения опыта в то время, как человек чувствует и воспринимает эмоцию, порождаемую этим опытом. Объективное левое полушарие может теперь совместно обрабатывать субъективные правополушарные коммуникации, и это позволяет соединить невербальные имплицитные и вербальные эксплицитные домены» (Schore, 2012).

Когда это происходит, пациент обретает не просто новое знание о себе, но и новое чувство себя. Возникает то, что Дэниел Стерн называл «чувством субъективности» (sense of subjectivity) - ощущение себя живым, реальным и автором собственного опыта (Stern, 1986).

Есть одна метафора, которая помогает уловить суть интеграции двух систем. Представьте себе музыкальное произведение. Ноты и их последовательность - это левополушарная, аналитическая структура. Их можно проанализировать, описать, изучить партитуру. Но музыка - это не ноты. Музыка - это то, что возникает между нотами, в их звучании, в резонансе, в темпе и ритме. Это правополушарное переживание.

Терапия, основанная только на ментализации, подобна чтению партитуры вслух. Она может быть точной, но она лишена музыки. Терапия, основанная только на правополушарном резонансе, подобна чистому звуку - она может быть мощной и захватывающей, но ей не хватает структуры и связности.

Подлинная терапия - это когда два человека вместе создают музыку. Когда аналитик, чувствуя ритм и тональность пациента, может в нужный момент предложить гармонию (интерпретацию), а в нужный момент - просто слушать и резонировать, создавая пространство, в котором мелодия пациента может развернуться полностью.

Интеграция двух систем регуляции аффекта - ментализации и правополушарного резонанса - это не просто теоретическая конструкция. Это практическая карта, которая помогает нам ориентироваться в сложном, многомерном пространстве терапевтических отношений.

Она учит нас:

• Видеть два уровня коммуникации - вербальный и имплицитный.
• Понимать, почему интерпретации не работают, когда пациент находится в состоянии дисрегуляции.
• Ценить моменты тишины, резонанса и невербального контакта как ключевые для изменений первого порядка.
• Уважать иерархию систем, помня, что тело и правое полушарие всегда говорят первыми.
• Развивать в себе способность к гибкому переключению между режимами, оставаясь устойчивым в потоке аффекта.

Дар, который мы получаем от этой интеграции, - это способность видеть пациента целиком. Не как набор симптомов или защит, а как живое, дышащее, чувствующее существо, которое ищет не только понимания, но и признания. Которое ищет не только ответов, но и резонанса. Которое ищет не только того, кто будет думать о нем, но и того, кто будет быть с ним.

И в этом поиске, в этом совместном бытии, и рождается исцеление.